某市某区人民政府办公室 关于印发某区城乡贫困群众医疗救助实施细则的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门，区属各单位：

《某区城乡贫困群众医疗救助实施细则》经区政府研究同意，现予印发，请严格遵照执行。

某市某区人民政府办公室

2018年5月4日

某区城乡贫困群众医疗救助实施细则

第一章总则

第一条　为进一步建立和完善我区城乡社会救助体系，缓解贫困群众就医困难，帮助贫困群众病有所医，医有所救，根据《甘肃省社会救助条例》（国务院令第649号）、《甘肃省城乡医疗救助试行办法》（甘肃省人民政府令第62号）、甘肃省人民政府办公厅《关于进一步加强城乡重特大疾病医疗救助工作的意见》（甘政办发〔2013〕145号）、甘肃省民政厅《关于进一步规范医疗救助工作的通知》（甘民发〔2014〕168号）、甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（甘政办发〔2015〕142号）、甘肃省民政厅《关于进一步加强建档立卡贫困人口医疗救助工作的通知》（甘民发〔2017〕258）号）、某市人民政府办公室转发市民政局等部门《关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（市政办发〔2015〕131号）、某市某区卫生局、某市某区人力资源和社会保障局、某市某区民政局关于印发《某区城乡居民大病保险工作实施办法》的通知（白卫发〔2015〕25号）等有关法律法规和文件规定，结合实际，制定本实施细则。

第二条　城乡医疗救助由区人民政府负责，各相关职能部门组织并实施，具体情况如下：

 区民政局负责牵头研究制定城乡医疗救助政策，建立健全城乡医疗救助管理有关政策制度；区城乡居民最低生活保障局具体实施城乡医疗救助的日常管理和审批工作；

区财政局负责安排落实城乡医疗救助资金及审核拨付，加强对城乡医疗救助资金的管理，并对资金的使用情况进行监督检查；     

区卫计局负责城乡医疗救助服务医疗机构的监督管理，严格控制医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为，落实医疗优惠政策，提高服务质量和工作效率；负责做好城乡医疗救助与新型农村合作医疗制度的衔接工作；

区人力资源和社会保障局负责做好城乡医疗救助与城镇职工基本医疗保险制度的衔接工作；  区监察委、审计局负责加强对医疗救助资金的监督、审计，确保医疗救助资金规范使用；

乡镇人民政府、街道办事处负责申请对象的受理、入户调查和审核上报工作。

城乡居民大病保险补偿工作由相关保险公司负责。

第三条  鼓励和支持各行业系统医疗救助社会组织、慈善机构等社会力量以各种形式参与医疗救助工作。

第二章救助原则

第四条  城乡贫困群众大病医疗救助应遵循以下原则：

（一）政府救助与社会帮扶相结合的原则；

（二）医疗救助水平与经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则；

（三）属地管理，方便群众，提高工作效率的原则；

（四）“救急救难”为主的原则；

（五）城乡居民医疗保险与甘肃省城乡居民大病保险相结合的原则；

（六）公开、公平、公正的原则。

第三章救助对象和范围

第五条　城乡贫困群众大病医疗救助对象必须具有辖区常住户籍，包括以下对象：

（一）城乡特困供养人员及城乡最低生活保障家庭成员，因患大病经城乡居民医保、城乡居民大病保险、商业保险报销补偿后，医疗费用仍无力负担的；

（二）城乡低收入家庭（家庭月人均收入低于或等于低保标准的150%）中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等，因患大病经城乡居民医保、城乡居民大病保险、商业保险报销补偿后，医疗费用自付部分中的合规费用超过3000元以上者（不含门槛费500元）；

（三）在扶贫攻坚阶段，对由建档立卡贫困人口个人负担的住院合规医疗费用，经城乡居民医保、大病保险、大病保险再报销后，个人负担的合规费用年累计超过3000元以上部分，不再按比例进行救助，由民政部门通过医疗救助政策全部兜底解决。对于属于建档立卡贫困人口的低保对象、特困供养人员，按照就高不就低的原则实施救助，不得重复救助。

（四）其他有特殊情况需救助的对象

（1）低保对象或低收入家庭中的在校大学生，因病在本人原户籍所在地医院住院后，不能享受医保报销和大病保险补偿的；

（2）新生儿随母参保（参合）报销医保，父母是低保对象，孩子还未享受低保而因病住院产生的费用；

（3）低收入家庭收入超标（1500元以下），但治疗费用巨大的（经基本医保报销和大病保险补偿后自负合规费用达到30000元以上，包括30000元）。

（4）由于各种原因导致未参合（参保）的，按照扣除其基本医疗保险和大病保险补偿应支付的金额（居民(职工)扣除总费用的70%，新农合扣除总费用的50%）后，再计算其自负部分的合规费用，合规费用无法剔除的则按分段比例予以救助；

第六条  医疗救助实行住院救助为主（一站式、重特大、档案审批），门诊救助、资助参保参合为辅的方式，解决救助对象的就医困难。

第七条下列情况发生的医疗费用不属于城乡医疗救助范围：

（一）因工伤、有第三方责任的交通事故、打架斗殴、吸毒、自杀、违法犯罪行为及酒后闹事而发生的医疗费用；

（二）器官移植、近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性疗法、营养疗法、磁疗等；

（三）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；

（四）正常生育、引产、流产、宫外孕等费用；

（五）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；

（六）各种减肥、增胖、增高等项目费用；

（七）各种自用保健、按摩、检查和治疗器械费用。

第四章救助方式及标准

第八条城乡大病医疗救助对象经城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销补偿后，自负的医疗费用因其家庭困难仍然难以负担，严重影响基本生活，根据其家庭收入状况，实行分类、分段的方式按比例救助。

（一）一站式、档案救助

（1）城乡低保对象执行一类救助标准。城乡低保对象在扣除城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。如个人合规费用医保报销凭证无法扣除，则个人自负部分剔除10%不合规费用，剩余部分500元以上按以下比例分段予以救助：

个人承担5000元以下（含5000元）的，按70%比例救助；超出5000元—10000元的，按60%比例救助；超出10000元以上的，按50%比例救助。每人每年累计救助不超过20000元，属少年儿童（14周岁以下）的每人每年累计救助不超过30000元。如本年度发生的大病保险补偿费用未在当年医疗救助资金中扣减的则在次年救助限额中扣减。

城乡特困人员实行零起付，在扣除城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，如个人合规费用医保报销凭证无法扣除，则个人自负部分剔除10%不合规费用，剩余医疗费用按90%比例救助。如本年度发生的大病保险补偿费用未在当年医疗救助资金中扣减的则在次年救助限额中扣减。

（2）城乡低收入家庭执行二类标准。城乡低收入家庭在扣除城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用，如个人合规费用医保报销凭证无法扣除，则个人自负费用剔除15%作为不合规费用，剩余医疗费用超出3000元以上的部分（不含门槛费500元），按以下比例分段予以救助：

个人负担在5000元以下，按超出部分的60%比例救助；超出5000元—10000元的，按50%比例救助；超出10000元以上的，按40%比例救助。每人每年累计救助不超过10000元，属少年儿童（14周岁以下）的每人每年累计救助不超过20000元。如本年度发生的大病保险补偿费用未在当年医疗救助资金中扣减的则在次年救助限额中扣减。

（3）建档立卡贫困人口单次住院个人负担合规医疗费用超过3000元的，对超过3000元以上部分给予救助，再次住院的，对其个人负担合规医疗费用直接给予救助；单次住院个人负担合规医疗费用未超过3000元的建档立卡贫困人口，对经多次住院个人负担合规医疗费用累计超过3000元的部分，给予救助。年度累计费用计算以住院时间为准，从当年1月1日起至12月31日止。

（二）重特大救助。城乡低保对象在扣除城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担合规费用，如个人合规费用医保报销凭证无法扣除，则个人负担部分剔除10%不合规费用，剩余部分按80%的比例给予救助。重特大疾病病种及限额按上级规定的年度实施方案参照执行。

（三）门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，根据医疗救助资金结余情况，给予500—1000元的门诊救助。

（四）资助参保参合。资助城乡特困人员及低保人员、孤儿参加城乡居民医疗保险。乡镇人民政府、街道办事处每年第三季度开始对城乡特困人员及低保对象、孤儿进行调查核实，并将调查核实结果及时上报区民政部门。区民政部门对乡镇人民政府、街道办事处上报的资料进行审核，经审核合格后，按照：城乡特困人员、城市全额低保对象、孤儿及农村低保中的一类对象100%资助；城市低保中的差额对象，农村二、三、四类低保对象以及扶贫攻坚阶段建档立卡的贫困对象，根据医疗救助资金结余情况给予定额资助，确保城乡贫困群众全部参加城乡居民医疗保险。

（五）特困医疗救助。因病长期治疗或突发疾病，造成医药费用较大（个人自负合规费用3万元以上）而严重影响家庭基本生活的困难群众，经区民政部门认定批准，视情况给予3000元至20000元的一次性特困医疗救助。

（六）城乡特困人员，实行零起付线救助；低保救助对象救助起付线为500元；低收入救助对象救助起付线为医疗费用自付部分中的合规费用3000元（不含门槛费500元）。

第九条  审核确定个人实际负担医疗费用时，应剔除下列费用：

（一）医疗单位按规定应减免的费用；

（二）参加各种商业保险赔付的医疗保险金；

（三）单位或相关部门为其报销或补助的费用；

（四）参加城乡居民医疗保险按规定领取的医疗补助；

（五）社会各界互助帮扶给予救济的资金；

（六）超出某区城乡居民医疗保险制度所规定的药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围的费用；

（七）不能提供有效票据或有效原始证明的费用。

第五章申请、审批程序

第十条　城乡医疗救助实行属地管理，按月申请、审批。医疗救助对象患病住院治疗出院（终结）后，一般由家庭户主向社保部门、城乡居民大病保险机构、商业保险机构申请医疗保险、大病保险补偿后，医疗费用个人负担仍然较重时，可持医疗保险补助凭据向乡镇（街道）民政部门提出大病医疗救助书面申请，并填写《甘肃省城乡医疗救助申请审批表》，并如实提供户口簿、身份证、特困供养证、低保证原件及复印件；城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险、各类商业保险报销凭据原件及复印件；经乡镇（街道）民政所核实的村（居）委会出具的申请人病情及家庭经济状况证明；医院疾病诊断证明、出院证明；正式医疗收费票据、用药明细复印件等所列各项费用的证明材料，经乡镇（街道）组织的村（居）委会评审小组评议、公示，无异议后报乡镇（街道）有关会议研究审核。

乡镇、街道民政所对上报的申请表和有关材料逐项进行审核，对研究无异议并符合救助条件的对象上报民政部门审批。

区民政部门对救助对象资料严格审核审批后，由乡镇、街道报送财政部门按规定发放医疗救助金；对不符合救助条件的，乡镇人民政府、街道办事处告知申请人并说明理由。

第十一条  医疗救助对象符合大病救助条件的，应在出院后3个月内提出救助申请，城乡居民医疗保险、大病保险报销、各类商业保险补偿后3个月内未提出大病救助申请的，原则上不再受理。

（一）一站式、重特大救助。救助对象在区内定点医疗机构住院时，城镇居民医保或新农合住院报销和城乡医疗救助同步实施，采取一站式、重特大救助即时结算的方法，按以下程序进行：

申请：救助对象应持家庭成员的户口簿、患者身份证、低保证、特困供养证；《城镇居民基本医疗保险证》、《新型农村合作医疗证》原件及复印件等相关资料，在定点医院医疗救助窗口办理相关手续，医院根据患者的相关资料确认救助对象身份后，通过某区数字民政医疗救助系统检索身份并登记。

审核、审批：救助对象出院结算时，由医院上传医保结算单及大病保险赔付单，区民政部门接到医院上传的相关资料后，对救助对象的资料、救助金额进行核实，确认无误后，向定点医院医疗机构发出审批通过信息，本人或代理人即可在医疗救助窗口办理医疗救助手续，支付自付医疗费用后即可出院。

（二）档案审批。低保、特困供养救助对象在区外住院的，由乡镇、街道民政所受理初审，申报材料符合规定后方可上报区民政部门审批救助；低收入家庭按以下程序进行：户主提出书面申请→信息核对→入户调查→乡镇（街道）审核→区民政部门审批。

申请：申请人（户主）向乡镇人民政府、街道办事处提出书面申请并填写《某区低收入家庭医疗救助申请审批表》，乡镇（街道）及时报送至区居民家庭经济状况核对中心对申请人及家庭成员信息进行核对，核对信息符合规定后填写《甘肃省城乡医疗救助申请审批表》，并提供申请城乡医疗救助所需要的相关材料。

审核：乡镇人民政府、街道办事处对上报的申请表和有关材料进行逐项审核，采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式，客观公正地对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，并将复审结果在救助对象所在村（居）民委会张榜公布，公示期限为7日，无异议的上报区民政部门审批。

审批：区民政部门对乡镇人民政府、街道办事处上报的材料及时进行复核， 20个工作日内审批完毕。对不符合救助条件的，委托乡镇人民政府、街道办事处书面告知申请人并说明理由。

申请城乡医疗救助，应当如实提供下列材料：

（1）申请书；

（2）《某区低收入家庭医疗救助申请审批表》；

（3）《居民户口簿》和《居民身份证》复印件；

（4）民政部门颁发的甘肃省城市居民最低生活保障证、甘肃省农村居民最低生活保障证、农村特困人员供养证、残疾证等复印件；

（5）参加社会医疗保险或商业保险的救助对象，提供医疗保险卡、特殊门诊医疗保险证、职业病证明等社会医疗保险辅助证件和商业保险等有关合同（复印件），医院疾病诊断证明、出院证明，正式医疗收费收据、用药明细清单复印件；

（6）城乡医疗保险报销凭证、单位报销凭证、大病保险报销凭证原件及复印件；

（7）民政部门要求提供的其他证明材料。

第六章档案管理和医疗服务

第十二条　城乡医疗救助档案管理实行区、乡镇人民政府、街道办事处二级管理模式，一户一档，做到医疗救助对象申请书、审批表、疾病诊断证明、医疗费用发票等资料齐全，管理规范。

第十三条　民政救助定点医疗机构与城乡居民医疗定点机构相一致。

第七章资金筹集和管理

第十四条　医疗救助资金按以下渠道筹集：

（一）上级财政补助；

（二）区财政每年按照上年度全区城乡人口人均不低于1元的标准列支；

（三）各级当年福利彩票公益金的1%；

（四）社会捐助资金。

第十五条　区民政部门应当坚持医疗救助审核、审批公示制度，接受社会监督，做到公开、公平、公正。

第十六条　区财政部门应当设立城乡医疗救助资金专户，办理资金的筹集、核拨和支付等业务，保证必要的工作经费。

医疗救助资金坚持“专款专用、量入为出、收支平衡”的管理原则，如当年救助资金不足可转下年支付，结余资金可结转下年使用。

第十七条　区民政部门应该严格核对住院和救助患者的身份，严防冒名顶替、套取医疗救助资金。

审计、监察部门应当会同有关部门加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查，依法处理把关不严、虚报冒领、套取资金等违纪违规行为。

第八章附则

第十八条　 本细则有效期5年，若有国家、省、市政策调整，按新政策执行。

第十九条　 本细则自发布之日起施行，《某区城乡贫困群众大病医疗救助办法（试行）》（白政发〔2009〕121号）同时废止。

第二十条   本细则由区民政局、区财政局、区卫计局、区人社局按职责负责组织实施，区民政局负责解释。